LA TORMENTA PERFECTA
Desafíos y oportunidades del sistema sanitario argentino frente a la pandemia del COVID19.
Por Martín Moyano Barro, consultor en salud.
Twitter @MoyanoBarro
Con el permiso de aquellos que aún no lo han visto y sin ánimo de “spoilear” el dramático film de Wolfgang Petersen, me resulta inevitable que surjan los personajes de esa historia a la hora de pensar la crisis que nos ocupa. En efecto, la tripulación del barco protagonista está integrada por un conjunto variopinto de personalidades pero bajo el fuerte liderazgo de su capitán, muy respetado por cierto. Aun así las cambiantes condiciones climáticas, el procesamiento de la información y la toma de decisiones resultantes de ello no evitan que todos, nave y tripulantes sean arrastrados al centro mismo de la tormenta.
El Coronavirus nos ha arrastrado hasta el borde de nuestra propia “Tormenta Perfecta”. Para enfrentarla contamos con una gran fortaleza objetiva de la que los números hablan. La estadística oficial y los diferentes estudios sobre la composición, disposición y dotación del sistema sanitario argentino lo muestran como uno de los más fuertes de América latina. Y al comparar esos datos con los sistemas de salud de otros países podemos tener una idea de la relevancia de la Argentina en materia sanitaria.
Pero también existe un peligro latente: la posibilidad cierta al día de la fecha de una potencial implosión del sistema sanitario del AMBA. Si la curva de contagios entrara en una espiral ascendente, es posible que tal colapso no sea por falta de recursos sanitarios sino por la fragmentación del mismo sistema y la debilidad del sistema público, sobre todo en la Provincia de Buenos Aires. Hoy por hoy estamos con una curva de casos elevada pero aplanada. Ahí está el desafío y en ello está en juego el corto y mediano plazo.
En principio podemos afirmar que el total de establecimientos sanitarios de la Argentina es de unos 17.500 aproximadamente; de este total unos 3300 cuentan con internación y aproximadamente el 40% de todos estos establecimientos, con o sin internación, es propiedad del sector público nacional, provincial y municipal.
La relación de camas por cada mil habitantes en nuestra región muestra a la Argentina encabezando la lista con un índice de 4,5 camas por mil habitantes (seguida por Uruguay con 3,00; Brasil 2,3; Chile 2,00; Perú 1,5; Colombia 1,4; Paraguay 1,3 y Bolivia 1,1). Fuera de la región, Alemania supera a la Argentina con 8,3 camas por cada mil habitantes (España 3,2; Italia 3,5; EEUU 3,00).
La cantidad de médicos que hay en el país es de 170.000 aproximadamente. Unos 3,90 por cada mil habitantes. Observando la región, Argentina duplica la cantidad de médicos cada mil habitantes de Brasil y casi cuadruplica los de Chile y Perú. Por otra parte, la distribución de médicos en el país resulta dispar debido a que cada jurisdicción habilita a los profesionales para el ejercicio en cada una de ellas. Esto trae como consecuencia que los profesionales cuenten con más de una matrícula habilitante, dando por resultado la existencia de mayor número de matrículas profesionales que médicos. Aclarado esto, la media de matrículas es de aproximadamente 6 por cada mil habitantes. Sin embargo en CABA es de 31,30 lo cual revela la formidable dotación de profesionales médicos que hay en la Ciudad de Buenos Aires, cuya matrícula es emitida por el Ministerio de Salud de la Nación y, aunque la misma habilite para el ejercicio en el territorio nacional, un número significativo desarrolla su actividad en la jurisdicción de la Ciudad de Buenos Aires. Por el contrario, la Provincia de Buenos Aires cuenta con 3,83 médicos cada mil habitantes. Un número inferior a otras jurisdicciones como Córdoba, Santa Fe o Entre Ríos. De estos médicos solo una fracción trabaja en el sector público provincial debido a los bajos salarios que históricamente paga la provincia de Buenos Aires.
Respecto de la disponibilidad del personal de enfermería, la relación es de unos 4,5 por cada mil habitantes. Solo la mitad con calificación profesional; el resto de este personal posee el status de auxiliares de enfermería.
No hay estadísticas claras del stock de equipamiento y estado del mismo; se sabe de la existencia de una gran cantidad de equipamiento de Unidades de Terapia y Coronarias, imágenes, laboratorios y quirófanos de propiedad privada en el área metropolitana.
La pregunta a hacerse hoy es cómo con estos recursos hubo que apelar a una cuarentena para que el sistema, y el sector público sobre todo, se equipase y reuniese los recursos para atender la emergencia como si casi no los hubiera al momento del comienzo de la crisis; (recordemos en este sentido la compra de equipos, insumos, la contratación de médicos y la autorización para la práctica de la medicina de profesionales de otros países sin títulos homologados).
La respuesta solo puede estar en las características de nuestro sistema. Nuestro sistema de salud como es sabido, se encuentra fragmentado en tres subsistemas: el público, las obras sociales y la medicina prepaga. A pesar de que se destina el 10% del PBI a la salud, la distribución de los recursos no es pareja, ni igual ni equitativa, ni está pensada en función de la distribución de la población en general sino en la condición que ésta tiene como aportante al sistema.
En efecto, si consideramos a la población del AMBA en su conjunto, estamos hablando de unos 15 millones de habitantes, de los cuales 3,5 millones residen en CABA y 11,5 millones lo hacen en el Gran Buenos Aires. Mirando a aquellos 15 millones, más del 50 % se atiende en el sector público y sin embargo, la salud pública cuenta con menos del 40% del total de camas y de profesionales del total existente a la fecha, lo que explica las conocidas demoras y esperas tan características del sector público a la hora de acceder a las prestaciones. Esta situación es doblemente grave en el Gran Buenos Aires. No es un secreto de estado que el sector público de la provincia se encontraba en un estado debilidad extrema al inicio de la pandemia producto de años de desinversión.
En cuanto al otro 50% de la población del AMBA, cerca de un 40% está afiliado a la seguridad social ya sea sindical, obra social de empleados públicos (IOMA, OSBA o IOSFA) o el PAMI. En este sector las diferentes obras sociales cuentan con hospitales o sanatorios propios con una mayor fortaleza de recursos. Por último, el 10 % restante accede a la medicina prepaga y a los centros de salud privados más importantes.
Queda claro entonces que a medida que se mire la oferta de cada sector la relación es muy buena en la medicina prepaga y muy mala en el sector público. Y que cuando desagregamos cada jurisdicción la provincia se muestra con muy malos indicadores tanto de dotaciones como de camas y equipos comparables a los de Perú o Chile mientras que CABA resulta con indicadores muy superiores comparables a los de un país europeo.
Además, desde el punto de vista etario la población de la CABA es más “vieja” siendo su principal riesgo, aunque en esta jurisdicción cuenta con los recursos sanitarios para atenderse mientras que la población del conurbano, más “joven”, padece la carencia de recursos sanitarios necesarios.
Sin embargo, frente al COVID 19 solo hubo una solución: la cuarentena. Ahora bien, esta solución solo es posible de sostener teniendo los recursos económicos para poder realizarla. Aquí de vuelta el conurbano, más pobre, tiene más dificultades.
Por las características de la transmisión de la infección, quienes resultan más expuestos son los que tienen menores recursos ya que se ven obligados a salir a buscar el sustento. Ejemplo de esto fue Perú. Allí se empezó una cuarentena estricta que terminó como una carrera corta que se quedó sin aire en una ruta larga, que no solo no llego a la meta, sino que termino con altos niveles de transmisión viral comunitaria y con el sistema sanitario desbordado.
En Argentina, si la cantidad de contagiados aumentara de dos mil a tres mil diarios, el sistema sanitario de la provincia de Buenos Aires corre serio riesgo de colapsar. Ésta sería la consecuencia no deseada de la falta de mirada de largo plazo y planeamiento de la clase gobernante que en los últimos 30/40 años dejaron a la salud pública en un tercer plano en la provincia de Buenos Aires. Solo en ese periodo la población del conurbano bonaerense se duplicó, sin que haya habido crecimiento de la oferta sanitaria pública y privada. Muy por el contrario, la mirada de corto plazo impone hoy soluciones extremas como la cuarentena total sin planeamiento y sin medir las consecuencias de la misma.
Con un sistema sanitario tan fragmentado, sorprende que las reuniones para debatir la situación derivada del covid-19 sea patrimonio excluyente de la Nación, la Provincia de Buenos Aires y la CABA cuando el Estado es dueño de menos de la mitad de la oferta hospitalaria y debe atender la demanda de atención de más de la mitad de la población.
Financiadores del sistema con o sin centros propios, hospitales y sanatorios con o sin afiliados que los sostengan deberían ser parte activa de la búsqueda de alternativas y planes para atender esta pandemia, y el Estado nacional un gran articulador de demandas y atenciones, optimizando el uso de los recursos y mejorando la velocidad de respuesta sanitaria. Es por esto que habría que preguntarse qué decisiones tomaría el gobierno nacional cuando se llegue a los límites de la capacidad de las tan mentadas camas de terapia intensiva sobre todo, cuando su mismo signo político administra la provincia de Buenos Aires, más débil en cuanto a recursos sanitarios, y a PAMI, la obra social con mayor población de riesgo y con muy pocas camas propias.
La agenda sanitaria de corto plazo impone hoy soluciones extremas. En ese contexto, responsabilizar de la situación al otro o echando mano a la búsqueda del conflicto político son las tentaciones para aguantar el temporal y patear para adelante los graves problemas sociales y económicos derivados de estas decisiones. Como la calma que precede a la tormenta, la Cuarentena y el esquivo Coronavirus amenazan con romper el débil equilibrio del sistema sanitario argentino.
Queda claro que en ese sentido, estamos a las puertas de una Tormenta Perfecta; tenemos el liderazgo del Capitán; la tripulación -aunque diversa-, se encuentra en pie y al orden para afrontarla y eso es promisorio. Como en la película de Petersen, no alcanzará con mantener el consenso e integración de la tripulación sino que la correcta lectura de la información y toma de decisiones permitirá al equipo evitar la zozobra.